| * 姓名 |
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*性別 |
男
女 |
*出生
年,月,日 |
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| * 聯絡電話 |
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*身高 |
cm |
*體重 |
kg |
| * 聯絡時間 |
早上 下午
晚上 均可
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*E-Mail |
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| * 居住地區 |
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工作性質 |
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| 妳的減重決心 |
〈最小〉 1 2 3 4 5
6 7 8
9 10〈最大〉 |
| *你為什麼會變胖？ |
天生肥仔 產後肥胖
缺乏運動 醫生建議減肥者
中年發福 擔心回胖者 三餐不正常
吃藥(類固醇、避孕藥..) 喜吃油炸 喜吃甜食
暴飲暴食 因減重失去健康者
喜吃零食
喜吃宵夜
試過多種曾經用過方法皆無效者
局部肥胖 其他 (可複選)
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| *曾經用過的減重方法 |
ROB 完美纖體
諾美婷 纖樂美 DHA&KSC
減脂茶 第四台 運動 瘦身中心 賀寶芙
代餐 其他
(可複選) |
| 你想減幾公斤？ |
5公斤以下
5∼10公斤 10∼15公斤
15∼20公斤 20公斤以上
局部塑身 - 部位： 腰臀 腹部 大腿 手臂 全身
其他： |
| 健康狀況 |
我常抽煙 我的血壓偏高
我的血糖升高
我的內分泌失調，經期會痛或不準
我常喝酒 我經常會腰酸背痛，關節酸痛
我常喝咖啡 我的尿酸偏高
我爬樓梯時很容易喘，很容易勞累
我會便秘 我常熬夜﹝超過十二點睡﹞、或失眠
我的肝功能不好（例如ＧＯＰ、ＧＰＴ偏高）
我腸胃不佳﹝包括曾經胃出血、胃潰瘍、胃穿孔...等﹞
我想生寶寶，但不知如何在懷孕期間照顧好自己與寶寶
其他 |
| 為什麼想減重？ |
(請列舉三項以上，讓你"非瘦不可"的理由)
1.
2.
3.
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| 希望達成時間？ |
愈快愈好 3個月以內 6個月以內
6個月以上
只要有效，不介意時間 |
| * 經費預算(每月) |
4000~6000元
6000∼10000元
10000元以上 只要達到效果，不惜任何的代價 |
| 其它說明 |
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